关于居民医保门诊统筹试点告社区和学校书

根据国家和省有关文件精神，为了更好的构建和谐社会，让人民群众充分享受发展和改革的成果，提高居民医保参保人员受益面和满意度，我市先后下发了《咸宁市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》（咸医改[2009]04号）和《关于全市城镇居民医疗保险门诊统筹试点的补充通知》（咸医改[2010]02号）文件。现根据文件精神，就居民医保门诊统筹试点有关问题告知如下：

一、享受范围

凡参加城镇居民基本医疗保险的参保人员，享受城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹。

二、就医程序

1、 就医必须到定点门诊机构。市直范围内属基本医疗保险定点医疗机构的二级及以下医疗机构和符合定点医疗条件的社区卫生服务机构，均为城镇居民医疗保险普通门诊统筹医疗服务定点门诊。具体定点门诊医疗机构名单附后。

2、 就医凭证直接结算。参保居民在定点医疗机构门诊就医，合规医疗费凭《居民医保证》直接结算，自行到非定点医院就医的，不享受门诊统筹医疗待遇。

三、享受待遇

参保人员在定点医疗机构门诊就医享受以下待遇：

（1）在一个结算年度内，参保人员在约定医疗机构发生的合规门诊医疗费用（含市内转诊费用），起付标准为40元，累计金额在40元以上至400元以内的费用门诊统筹基金报销40%，累计金额不足40元和超过400元以上的费用由个人支付。

（2）参保人员每年门诊统筹限额只限当年使用，不结转到下年。

（3）低保对象在惠民医院或惠民医疗窗口就医应在享受优惠减免费用后，再按本办法规定结算。

四、注意事项

（1）大、中专院校学生一般以校医院为定点医院，转院转诊、假期回原籍就医所发生的合规门诊医疗费，在定点校医院报销。

（2）中、小学学生、幼儿园儿童、社区一般居民，可在本统筹地区范围内任意选择定点医疗机构就医结算，办理了转院转诊手续的合规门诊医疗费到医保经办机构报销。

（3）城镇居民医疗保险普通门诊统筹实施后，《咸宁市城镇居民基本医疗保险实施办法》（咸政发[2008]13号）文件规定的门诊医疗待遇（即：每人每年100元及以下，医保基金支付40%）自行停止。

（4）城镇居民普通门诊统筹医疗行为管理、医疗费用审核，按《咸宁市市直城镇居民基本医疗保险实施细则》（咸政办发[2008]68号）有关规定执行。

五、启动时间

全市城镇居民医疗保险普通门诊统筹从2010年4月1日起实施，2010年1至3月份按咸政发[2008]13号文件规定已享受门诊待遇的费用，不计入参保个人本年度内普通门诊统筹范围内。

附：《市直居民医保第一批定点医疗机构名单》

市直居民医保第一批定点医疗机构名单

市中医院； 咸宁学院附二医院；

温泉社区卫生服务中心； 希望桥社区（疾控中心）；

咸宁学院校医院温泉校区； 花坛社区门诊（疾控中心）；

咸宁学院校医院咸安校区； 桂花路社区门诊（中医院）；

咸宁卫校附属医院； 岔路口社区门诊；

咸宁职院校医院（职工未定点）

注：

1、 咸宁学院、鄂南高中学生定点医疗机构门诊为咸宁学院校医院

2、 卫校学生定点医疗机构门诊为咸宁卫校附属医院

3、 职院学生定点医疗机构门诊为职院校医院

4、 其他中、小学学生可选择以上任何定点医疗机构门诊就诊

咸宁市城镇基本医疗保险制度改革工作领导小组文件

咸医改[2010]02号

各县、市、区人民政府，市直各有关部门：

根据《咸宁市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》（咸医改[2009]04号）文件精神，结合实际，对全市城镇居民医保普通门诊统筹试点工作作如下补充通知：

一、 定点医疗机构：属基本医疗保险定点医疗机构的二级及以下医疗机构和符合定点医疗条件的社区卫生服务机构，可选定为城镇居民医疗保险普通门诊统筹医疗服务定点门诊。

二、 就诊结算：参保居民在定点医疗机构门诊就医，合规医疗费凭《居民医保证》直接结算，自行到非定点医院就医的，不享受门诊统筹医疗待遇。

（一） 大、中专院校学生一般以校医院为定点医院，转院转诊、假期回原籍就医所发生的合规门诊医疗费，在定点校医院报销。

（二） 中、小学学生、幼儿园儿童、社区一般居民，可在本统筹地区范围内任意选择定点医疗机构就医结算，办理了转院转诊手续的合规门诊医疗费到医保经办机构报销。

三、 医疗行为管理

城镇居民普通门诊统筹医疗行为管理、医疗费用审核，按《咸宁市市直城镇居民基本医疗保险实施细则》（咸政办发[2008]68号），有关规定执行。

四、 定点医疗机构结算

（一） 结算依据：微机发生数、结算发票、处方、处置单。计算定点医疗机构门诊统筹医疗费和基金发生额。

（二） 审核办法：定点医疗机构每月6日前将上月结算发票、处方、处置单、费用清单等结算依据送医保经办机构，依据医保“三个目录”和物价收费标准，审核确定报销金额。

（三） 结算方式：合规医疗费，每月据实结算一次。

五、 城镇居民医疗保险普通门诊统筹实施后，《咸宁市城镇居民基本医疗保险实施办法》（咸政发[2008]13号）文件规定的门诊医疗待遇自行停止。

六、 全市城镇居民医疗保险普通门诊统筹从2010年4月1日起实施，2010年1至3月份按（咸政发[2008]13号）文件规定已享受门诊待遇的费用，不计入参保个人本年度内普通门诊统筹范围内。

七、 本规定在实施过程中，各统筹地区要认真总结经验，并将执行情况及时上报市人力资源和社会保障部门，作进一步完善和修订。

八、 本规定由市人力资源和社会保障部门负责解释。

二○一○年三月二十三日

咸宁市人民政府办公室文件

咸政办发[2009]112号

市人民政府办公室关于调整

咸宁市城镇居民基本医疗保险政策的意见

各县、市、区人民政府，市政府各部门，咸宁经济开发区：

为贯彻落实国家和省关于深化医药卫生体制的实施方案，根据《省人民政府办公厅关于完善城镇居民基本医疗保险制度的指导意见》（鄂政办发[2009]162号）文件精神和要求，结合我市实际，现将《咸宁市城镇居民基本医疗保险实施办法》作如下调整：

一、 扩大覆盖范围：将各类在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险范围。大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按照其他在校学生、未成年人标准执行，享受其相应待遇。

二、 调整筹资标准：原学生、未成年人筹资标准不变。居民筹资标准分为两档，由居民自己选择参保：第一档次筹资标准为120元，个人缴费调整为30元，第二档次按原标准不变。

三、 提高住院报销比例：城镇居民基本医疗保险住院起付标准以上的医疗费用，选择第一档次缴费的，医疗保险基金的支付比例分别调整为：一级及以下（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、站）、二级、三级定点医疗机构就医，医疗保险政策范围内的住院费支付比例分别为80%、60%、50%。选择第二档次缴费的，医疗保险基金的支付比例分别调整为：一级及以下（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、站）、二级、三级定点医疗机构就医，医疗保险政策范围内的住院费支付比例分别为80%、70%、60%。

低保对象、重度残疾人、未成年人享受第二档次待遇标准。

四、 提高统筹基金最高支付限额，鼓励连续参保。城镇居民基本医疗保险基金一个年度内的最高支付限额调整为6万元。连续缴费参保每满五年，最高支付限额在原来的基础上提高10%，最高不超过30%。

五、 将生育费用纳入报销范围：城镇居民基本医疗保险参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，顺产医疗费最高限额为3000元，剖腹产医疗费最高限额为5000元，按城镇居民基本医疗保险住院支付比例结算。

六、 本意见自2009年12月25日起执行。

二○○九年十二月二十三日

咸宁市城镇基本医疗保险制度改革工作领导小组文件

咸医改[2009]04号

关于印发《咸宁市城镇居民基本

医疗保险普通门诊统筹试行办法》的通知

赤壁市、咸安区人民政府，市直各有关部门：

《咸宁市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》已经市政府第十七次市长办公会议通过，现印发给你们，请遵照执行。

二○○九年十二月二十二日

咸宁市城镇居民基本

医疗保险普通门诊统筹试行办法

为了进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，根据省政府办公厅《关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发[2009]162号）规定，结合我市实际，特制定本办法。

第一条 凡参加城镇居民基本医疗保险的参保人员，享受城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称普通门诊统筹）。

第二条 普通门诊统筹基金按在校学生、学龄前儿童、未成年人每人每年20元，其它居民30元，从城镇居民基本医疗保险基金中列支。

第三条 普通门诊统筹实行约定式医疗服务，门诊就医划片定点。市直约定医疗机构为二级及以下医疗机构，县市区的定点医疗机构由各县市区根据当地实际确定。

第四条 凡参加城镇居民医疗保险的参保人员在办理参保手续时，须就近选择一家约定医疗机构作为自己门诊就医的定点医疗机构，并填写《居民医疗保险门诊医疗签约单》。各类在校学生由所在学校集中统一选择一家门定点医疗机构。学生、其他居民重新选择约定医院，需办理变更手续，否则，原签约单继续生效。

第五条 参保人员在约定医疗机构门诊就医享受以下待遇：

（一）在一个结算年度内，参保人员在约定医疗机构发生的合规门诊医疗费用（含市内转诊费用），起付标准为40元，累计金额在40元以上至400元以内的费用门诊统筹基金报销40%，累计金额不足40元和超过400元以上的费用由个人支付。

（二）参保人员每年门诊统筹限额只限当年使用，不结转到下年。

（三）低保对象在惠民医院或惠民医疗窗口就医应在享受优惠减免费用后，再按本办法规定结算。

第六条 参保居民必须在选定的约定医疗机构就医，未经约定医院批准自行到其它医院就医的，不享受门诊费统筹医疗待遇。普通门诊统筹转诊、急诊由约定医疗机构审批，其门诊费用先由患者垫付，再到约定医院按规定进行审核报销。

第七条 普通门诊统筹医疗行为管理、按城镇居民基本医疗保险有关政策规定执行；就诊结算由医保经办机构按签约人数总金额按月拨付给约定医疗机构，基金包干使用，超支不补，结余结转下年使用。

第八条 本《办法》实施后，咸政发[2008]13号文件规定的门诊医疗待遇（即：每人每年100元及以下，医保基金支付40%）自行停止。

第九条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

第十条 本《办法》于2009年12月25日起在市直、咸安区、赤壁市试点执行，待总结完善后，逐步在全市实施。